ÇOCUK ve GENÇLERDE PSİKOFARMAKOLOJİ

ÇOCUK ve GENÇLERDE PSİKOFARMAKOLOJİ

Çocuk ve gençlik ruhsal bozuklukların psikofarmakolojik tedavisi 1930'lu yıllarda Amerika'da antihistaminiklerin kullanılmasıyla başlamış ve erişkinlerdeki hızına erişmese de artarak sürmüştür. Ancak çocuk ve gençlerde psikofarmakolojik araştırmalar yetersizdir. Bunun çeşitli nedenleri vardır:
1. Erişkin ruhsal bozukluklarına yönelik ilaç araştırmaları kadar maddi destek bulamaması.
2. Çocuk ve gençlik ruhsal bozukluklarında tanı ve sınıflama zorlukları.
3. Çocuklarda erişkinlere kıyasla ilaç tedavisine izin almanın ve uyumun daha zor olması .
4. İlaçların uzun dönemde gelişmekte olan organlara ve beyne zararlı etkilerinin olabileceğinin düşünülmesi,
5. Bazı psikiyatristlerin çocuk ve gençlerde belirli tanı gruplarının kullanılmasının onları damgalayacağı endişesini taşıması.

1.ÇOCUKLARDA İLAÇ KULLANIMININ GENEL İLKELERİ

Psikotrop ilaçların emilimi çocuklarda erişkinlerden daha hızlıdır ve kan düzeylerinde daha büyük dalgalanmalara yol açar, ancak bu ortalama kararlı durum seviyelerini etkilemez. Bu nedenle ilacın bölünmüş küçük dozlar halinde verilmesi . Böylece yan etkilere tolerans da daha kolay gelişebilir.
Total vücut sıvısının, hücre dışı sıvıya göreceli oranı büyüme ve gelişme süresince değişir ve ilaç dağılımını belirgin ölçüde etkiler. Yeni doğanda hücre dışı sıvının vücut ağırlığına oranı %40-50 iken 10-15 yaşlarında oran kademeli olarak 15-20'ye iner. Bu nedenle çocuklarda ilacın dağılma hacminin fazla olmasına bağlı olarak belirli bir kan düzeyine ulaşması için daha fazla ilaç verilmesi gerekir. Çocuklarda nöroleptik ya da antidepresanların kesilmesi ile ani ve hızlı gelişen yoksunluk durumu yağ dokusunun görece azlığı ile ilişkili olabilir.
İlaçların plazma proteinlerine bağlanma oranı yeni doğanlarda belirgin olarak düşüktür. Ancak ergenlerdeki bu oran erişkindekine yakındır. Bu durum ilaç kan düzeylerinde oynamalara yol açmaktadır .
Çocuklarda kullanılan ilaçların dozunun vücut yüzey alanına göre ayarlanması, yüzey alanı ile hücre dışı sıvı, böbrek ve karaciğer kan akımı arasındaki ilişkinin daha iyi olması nedeniyle önerilmektedir. Ancak bazen bu da dozu gerekenden az gösterebilir ve pratikte kullanımı zordur.
İlaçların etkin olarak atılmaları için daha hidrofilik bileşenlere metabolize olmaları gerekir. Bu işlem için gereken enzimler en yoğun olarak karaciğerde bulunmaktadır. Karaciğerin metabolizma hızı yeni doğanda düşüktür, altıncı ayda artmaya başlar, bir ile beş yaşları arasında en yüksek düzeydedir, bundan sonra giderek azalır ve on beş yaşında erişkin düzeyine ulaşır . Enzimler karaciğer dışında barsak duvarı, iskelet kası, böbrek ve akciğerde de bulunur. Karaciğer erişkine oranla vücut ağırlığına göre daha büyük olduğu için de ilaçlar daha çabuk metabolize edilir.
Çocuklarda glomerül filtrasyon hızı erişkinlerden daha yüksektir. İlaçların böbrekten atılımına yol açan glomerül filtrasyon, tübüler sekresyon ve tübüler reabsorbsiyon mekanizması doğumda tam olarak gelişmemiştir. Ancak bebeklik dönemi sonlarında erişkin düzeylerine ulaşır.
Tüm bunlar değerlendirildiğinde çocuklarda erişkin için önerilen dozun mg/kg başına %10-50 fazlasının verilmesi gerekir.
Çocuğa ilaç başlamadan önce tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Çocuğun boyu, kilosu, nabzı, ateşi kaydedilmelidir. Tedavi uygulandığı sürece fizik muayeneler belli aralıklarla tekrarlanmalıdır. İlaç başlanmadan önce tam kan incelemesi, rutin idrar incelemesi, kan üre azotu, kreatinin ve elektrolit, boy, kilo ve gelişimine bakılmalıdır. Hiperaktivitesi olan çocuklar için; kurşun, çinko, demir düzeyleri araştırılmalıdır.
Trisiklik antidepresanlar başlanacaksa; tiroid fonksiyon testleri (T3,T4,T4I,TSH), karaciğer fonksiyon testleri ( SGOT, SGPT, LDH, CPK, protein, albumin, bilirubin, alkalin fosfat), EKG ve EEG alınmalıdır. Psikostimülan verilecek çocuklara; kilo, boy, ağırlığı kaydedilmeli ve izlenmelidir.
Lityum karbonat başlanacak çocuklarda; kalsiyum, tiroid fonksiyon testleri, kreatinin incelemeleri yapılmalıdır .İlaca en düşük dozda başlanmalı, yavaş yavaş arttırılmalı ve en kısa zamanda yavaş yavaş kesilmelidir. İlaç başlanan çocuk önceleri haftada bir görülmelidir. Durumu stabil olduktan sonra ayda bir görülmesi planlanabilir. Genelde çocuk bir ilaca dört hafta içinde yanıt vermezse daha fazla denemek gerekli değildir. Özgün ilaç tedavisi en az üç-altı ay sürmeli, hiçbir çocuk bir yıldan daha uzun süre bir ilacı almamalıdır. Eğer ilacın sürekli kullanımı gerekli ise bir-iki aylık bir ilaçsız dönemden sonra ilaca yeniden başlanmalıdır .

2.UYKU BOZUKLUKLUKLARI

İnsomnia, uykuya dalmada ya da uykuyu sürdürmede çekilen zorluk ya da dinlendirici olmayan uykudur. Çalışmalarda altı yaşına kadar olan çocuklarda yatmadan önce 12.5 mg difenhidramin önerilmiştir. Çocuk 6-12 yaş arasında ise 25 mg'la başlanır, 50-75 mg'a kadar çıkılabilir(ayla). Bazı çalışmalarda da 2-12 yaş çocuklar için 1mg/kg önerilmektedir. Hidroksizin 20-100 mg arasında kullanılabilir. 5-12 yaş arasındaki çocuklarda diazepam 2-20 mg arasında kullanılabilir. Karbamazepin ile ilgili çalışmalar da vardır .
Kabus(nightmare), sabaha doğru uykunun yüzeysel olduğu dönemde görülür. 4-12 yaş arasındaki çocuklarda daha sıktır. Tedavide benzodiazepinlerin kullanıldığı bildirilmektedir .
Gece terörü (night terror), uykunun 3 ve 4'üncü evresinde görülür. İmipramin bu çocuklarda tek gece dozu olarak etkili olmaktadır. Benzodiazepinlerden diazepam 1 mg'lık gece dozu ile denenebilir, 2-4 günde doz 0.5 mg artırılabilir.
Uykuda yürüme (somnanbulizm), 6-12 yaş arasındaki çocuklarda derin uykuda görülür. öncelikle imipramin kullanılmaktadır.

3.DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

En yaygın ruhsal bozukluklardan biri olan depresyon çocuk ve gençlerde eskiden olduğundan daha sık tanımlanmaktadır. Çocuk ve gençlerde depresyon tedavisinde ilk kullanılan ilaç trisiklik antidepresanlardır.
Ancak TSA kullanırken kardiyolojik yan etkilerinin çok iyi izlenmesi gerekmektedir. Yayınlarda trisiklik ve heterosiklik antidepresan ilaçlarla tedavi edilen 5 çocuk ve ergende ani ölüm bildirilmiştir. TSA'lar 1.5 mg/kg dozlarda tedaviye başlanmalı ve doz her 3-4 günde bir artırılarak ilacın maksimum 5 mg/kg/gün 'e yükseltilmesi önerilmektedir. İlaçlar 2-3'e bölünerek verilmeli ve en yüksek doz 300 mg/günden fazla olmamalıdır. Çocuklarda yanıt için 4-6 hafta beklemek gerekmektedir . Depresyon tedavi edildikten sonra 6-12 ay daha ilaca devam edilir ve sonra ilaç azaltılarak kesilir, klinikte iyileşme görülünce antidepresan dozu üç ay boyunca sabit tutulmalıdır ve olabildiğince tek ilaç kullanılmalıdır . TSA 'lara dirençli olan hastalarda yardımcı olarak lityum tedaviye eklenebilir .
Serotonin gerialım blokerleri ile yapılan kontrollü çalışmaların sonuçları henüz çelişkilidir(). Çocuklardaki depresyon için MOAI'i tiramin içeren yiyeceklerden kısıtlanmaya uyum zorluğu nedeniyle önerilmemektedir, ancak özel diyete gerek olmadan kullanılan moklobemid için de henüz yeterli çalışma yoktur.
Çocukluk çağında görülen bipolar bozuklukta çocuk 12 yaşından büyükse lityum kullanılmaktadır. Başlangıç dozu 300 mg/gün olmalı, doz 3-4 doza bölünmeli, altı-on iki ay tedaviye devam edilmeli ve sonra ilaca ara verilerek çocuğun durumu izlenmelidir. Daha küçük çocuklarda karbamazepin denenebilir.